إعادة تصنيف أورام الرئة  TNM7 2009 FEB

د.أديب محمود ـ مشفى دمشق

تم جمع 68463 مريض لديهم NSCLC  و13032 مريض لديهمSCLC وهؤلاء المرضى درسوا بشكل كافي من حيث حجم الورم والعقد والنقائل (TNM ) من عام 1990 إلى 2000 ونتيجةًًًً لهذه الدراسة اقترحوا تغييرات للطبعة السابعة من (TNM ) على أساس معدل البقية

بالنسبة للمركب )T  حجم الورم ) : وجدوا اختلاف كبير بالإنذار بين تقسيمات (T ) وبناءاً عليه تم تصنيف فرعي لها وهو

T1  إلى T1a  ≤ 2 سم و T1b  › 2 سم و≤ 3سم

T2  إلى T2a › 3 سم ≤ 5 سم وT2b› 5سم ≤ 7سم وإعادة تصنيف T2  › 7سم إلى T3

والورم مع عقيدات إضافية في نفس الفص الورمي البدئي من T4  إلى T3

الورم مع عقيدات إضافية في فص آخر غير الفص الورمي البدئي من M1 إلى T4

الانتشار الجنبي الخبيث من T4   إلى M1  

لا تغييرات في تصنيف N  

أما M1 تم تقسيمه إلى :   M1a ( نقائل ورمية في الرئة المقابلة والانتشار الجنبي الخبيث)

                                   M1b (نقائل بعيدة )

وبناءاً على ذلك تم تغيير مراحل الورم : T2BN0M0 من مرحلة IB إلى مرحلة IIA

وT4N0-1M0 من مرحلة IIIB إلى IIIA

المقدمة : التبدلات في الطبعة الخامسةTNM5) ) ل

تصنيف أورام الرئة نشرت في عام 1997 وبقيت بدون تغيير في الطبعة السادسة ((TNM6 عام 2002

التعديلات التي تمت في عام 1997 على أساس معطيات وتحليلات 5319 مريض من أمريكا الشمالية وتقريباً كل هؤلاء المرضى كان قد أجري لهم عمل جراحي من عام 1975 إلى 1988 وكان التعديل في مراحل الورم بإنذار مشابه

مرحلة I قسمت إلى IA و IB ومرحلة II إلى IIA وIIB , T3N0M0تحولت من IIIAإلى IIB

باعتبار هذا التعديل تم على أساس المرضى اللذين أجري لهم جراحة فقط وهم ليس كل مرضى سرطان الرئة والمرضى كانوا من منطقة جغرافية واحدة والدراسة أجريت بطريقة قديمة لذلك قررت (IASLC) تأسيس (ISC)بأعضاء من دول عديدة بجمع معلومات عن سرطان الرئة وبالاتفاق مع (UICC) و (AJCC)

ونتائج دراسة هذه اللجان اقترحت تغييرات في TNMلسرطان الرئة للطبعة السابعة وعممت في عام 2009

وهذه النتائج الموضوعية كانت خلاصة عمل ISCوالتغيرات المشتقة من البيانات IASLS

طريقة أخذ البيانات في IASLS: تم جمع معلومات من قبل ISCعن 100869 مريض شخص لديهم سرطان رئة من عام 1990 إلى 2000 والمرضى كانوا من 20 دولة في أسيا واستراليا وأوربا أمريكا الشمالية وكانت هذه المعلومات مأخوذة من 45 دراسة مختلفة , 53% كان قد American join committee on cancer(AJCC)

union international contracancer (UICC)

 International staging committee (ISC )

International association for the study of lung cancer (IASLC) 

أجري لهم جراحة فقط أو مع معالجة كيماوية أو شعاعية واستبعد المرضى اللذين لم يشخصوا في وقت هذه الدراسة وهم اللذين حصل لديهم النكس أو أورام غير قصبية المنشأ

وبقي للدراسة 81495 مريض منهم 68463 مريض NSCLCو13032 مريض SCLC

وتم إعادة تخزين وترتيب وتحليل البيانات المأخوذة من IASLC من قبل

Cancer research and biosetatistics(CRAB)

وفي البداية هذه البيانات طبقت محلياً ثم عممت بعد دراستها من قبل

     surveillanceep idemiology and end result registries(SEER)

-وقسمت قاعدة البيانات بشكل عشوائي إلى مجموعتين الأولى : تحتاج إلى دراسة وتوسيع وتشكل 2/3 من الحالات

أما الثانية كانت مصدقة ومؤلفة من 1/3 الآخر

 المركبة T في TNM7-NSCLC:

تم اختيار 73351 مريض لديهم 1 PT و PT 2 مع N0M0 حسب نتيجة التشريح المرضي علماً أنه كانوا قد أجروا استئصال كامل دون أي معالجة إضافية و استناداً إلى نسبة البقيا لخمس سنوات تم تقسيم هذه المجموعة إلى خمس مجموعات على الشكل التالي:

ملاحظة: كانت هذه الاختلافات موجودة مع اختيار عدد أقل من المرضى مع استئصال كامل و غير كامل و مع أي N .وحدث نفس النتائج السابقة بدراسة T1 و T2سريريا ًأيCT2,CT1بدون وجود عقد لمفاوية ودراسة CT2,CT1 مع وجود عقد لمفاوية

معدل البقية 5 سنوات ل CT1أعلى من مثيلاتها الأكبر (53%,47%) ومعدل البقية لخمس سنوات لT2 أكبر من 7 سم وT3  نفسه ما عدا الحالات التي كانت العقد اللمفاوية إيجابية بالتشريح المرضي و نستنتج مما سبق أن T له قيمة إنذارية بغض النظر عن بقية العوامل.

و أخيراً اختلاف معدلات البقيا لدى:

pT3 (1224 مريض ) و نسبة البقيا 31%.

pT4 ( 363 مريض ) عقيدات في نفس الفص الورم البدئي و نسبة البقيا 28%.

pM1 ( 180 مريض ) عقيدات في فصوص أخرى و لكن في نفس الجهة و نسبة البقيا 22%.

pT4 ( 245 مريض ) مع انتشار الورم للجنب و نسبة البقيا فيه 11%.

و بالمقارنة pT3 و pT4 ( إصابة عقيدة في نفس الفص الورمي ) لهما نفس معدل البقيا.

كذلك pT4 و العناصر الأخرى له نفس معدل البقيا مع pM1 ( عقيدات في نفس جهة الإصابة ).

pT4 ( انتشار جنبي للورم ) له نسبة بقيا منخفضة.

و بناء على ذلك أقرت ISC, IASLS تصينفات جديدة لـ T و M حسب الجدول التالي:

جدول التغيرات المقترحة لـ TNM7 لسرطان الرئة.

- المركب N

تم تقييم 68463 مريض بـ NSCLC لديهم N سريرياً و 28361 لديهم N بواسطة التشريح المرضي و كانت نتائج الدراسة و معدلات البقيا لخمس سنوات كالتالي:

cN0: 42% و cN1: 29% و cN2: 18% و cN3: 7%.

pN0: 56% و pN1: 38% و pN231% و pN36%.

إذاً الاختلافات طفيفة.

و بدراسة 2876 مريض حسب عدد العقد المصابة و عدد المحطات اللمفاوية المصابة تبين أن اختلاف المحطة له تأثير طفيف على الإنذار و اشتمال المحطة المحيطية على عقدة وحيدة مصابة له إنذار أفضل من إصابة أكثر من عقدة في نفس المحطة, الإنذار بالترتيب 51 شهر, 38 شهر, إذاً الإنذار يتعلق بعدد المحطات المصابة و ليس بإختلاف المحطة في N2 و بناء عليه كان هناك ثلاثة مجموعات إنذارية و معدل البقيا لخمس سنوات كالتالي, منطقة عقدية وحيدة لـ N1 48% و منطقة عقدية متعددة لـ N1 أو منطقة عقدية وحيدة لـ N2 35%, مناطق متعددة في N2 20%.

ملاحظة: لم تؤخذ هذه النتائج بعين الاعتبار حيث أغلب المرضى من منطقة جغرافية واحدة و عدد المرضى قليل.

- المركب M:

عدد مرضى الدراسة 6596 مريض.

1106 مرضى لديهم عقد إضافية في فص أخر في نفس الجهة.

771 مريض لديهم انتشار جنبي خبيث.

369 مريض لديهم عقد في الرئة المقابلة.

4350 مريض لديهم نقائل بعيدة.

و كان معدل البقيا لخمس سنوات بالترتيب 16% و 6% و 3% و 1%.

نستنتج مما سبق أن المرضى ذوي العقد الإضافية بنفس الجهة لديهم إنذار أفضل و المرضى ذوي انتشار جنبي خبيث  و المرضى العقد في الرئة المقابلة لديهم البقيا مماثلة.

النقائل البعيدة لديهم أسوأ من مرضى الانتشار الجنبي الخبيث و المرضى الذين لديهم عقد في الرئة المقابلة, و وفقاً لذلك تم تعديل M من قبل ISC كما في الجدول السابق.

مرحلة الورم:

وفقاً لتغيرات في T و M و المخطط البياني للبقيا تم تعديل مراحل الورم:

1)    T2b N0M0 حولت من المرحلة IB إلى المرحلة IIA.

2)    T2a N1M0 حولت من المرحلة IIB إلى المرحلة IIA.

3)    T4 N0 or N1MO تحولت من المرحلة IIIB إلى IIIA.

جدول مقارنة بين التصنيف القديم  TNM6 و الجديد TNM7.

جدول مراحل الورم حسب التصنيف TNM6.

جدول مراحل الورم حسب التصنيف TNM7.

مناقشة نتائج دراسة ISC لـ SCLC:

عدد مرضى الدراسة13032 وكان مرضى القابلين للدراسة عددهم 12622  مريض وتم حصول على معلومات عنTNM, ل 8088 مريض على الشكل التالي :3215 سريرياً, و128 نسيجياً و215 سريرياً ونسيجياً ومعلومات عن  M1 ل4530 مريض سريرياً  

المركبة T في TNM7 – SCLC:

هناك فروق بسيطة في البقيا بين كل من T1, T2, T3, T4 و لكنها ذات قيمة إحصائية و بالترتيب 29% و 15% و 11% و 10%.

أما انصباب الجنب و بغض النظر عن الإثبات النسيجي للإصابة الجنبية له إنذار سيئ و لكنه يتوسط البقيا بين الورم المحدود و المنتشر.

المركب N في TNM7 – SCLC:

معدل البقيا لخمس سنوات على الشكل التالي:

N0=N1: 20-24%, N2: 12%, N3: 9%.

البقيا حسب المرحلة:

النسبة العالية للبقيا في المرحلة IIA قد فسرت بالعدد القليل للحالات.

محطات العقد اللمفاوية:

الخلاصة:

التعديلات المقترحة TNM7لسرطان الرئة تؤكد ارتباط الإنذار بحجم الورم أكثر من التصنيفات التي سبقتها

وتم فرز الأورام التي لها نقائل في نفس الفص الورم البدئي والأورام التي لها نقائل في فص آخر لنفس الجهة حسب إنذاراتهم

وكان هناك تطابق بين الإنذار الحقيقي والممارسة السريرية للانتشار الجنبي للورم

كما قسم الداء النقيلي إلى مجموعتين إنذاريتين

ولذلك هذه التعديلات كانت الأفضل في تمييز إنذار أورام الرئة

شكرا لكم لإصغائكم