MANAGEMENT of CAP


د. محمد علي المسالمة
أستاذ أمراض الصدر في كلية الطب
 

MANAGEMENT of CAP

1- ما هي علامات الخطورة
2-أين نعالج :- في المنزل ( 75-80% )
- في المشفى (20-25% )
- في العناية المشددة (10% من قبولات المشفى)
3-عناصر تشخيصية موجهة : - التربة
- سريرياً
- شعاعياً
4- المعالجة
5- المتابعة

PNEUMONIA CAP


عوامل الخطورة :
1 - العمر أكبر من 65 سنة
2 - وجود مرض مرافق : خباثة , سكري , قصور قلب , COPD,
قصور كبد , كحولية , مرض عصبي , قصور كلوي...
3 -موجودات فيزيائية : FR>30 , TA<90/60, النبض 125/د
تخليط ذهن , انتان خارج الصدر
4 -المخبر : 4000> البيض>30000 , O2<60 و CO2>45
حماض أو PH<7,35 , إصابة أكثر من فص , تكهف
انصباب جنب , اضطراب تخثر , زيادة الارتشاحات
بسرعة , Ht<30
أين نعالج ؟

الاستشفاء :
1- CURB-65 criteria
2- Pneumonia severity index (PSI )

تدبير ذات الرئة المكتسبة في المجتمع ( SPLF + SPILF )

PNEUMONIA

هل هناك عناصر تشخيصية موجهة للعلاج ؟
( الموجودات السريرية و الشعاعية و الوبائية نادراً ما تفيد في تحديد العامل المسبب )
التربة :
كهل سليم : الرئويات , الميكوبلازما , الفيروسات
كحولي مزمن : الرئويات , الكلبسيلا , اللاهوائيات
COPD : الرئويات , HF
السكري : الرئويات , العنقوديات المذهبة
اظطراب المضغ : اللاهوائيات , سلبيات الغرام , عنقوديات مذهبة
كبار السن : الرئويات , الجراثيم الناجمة عن الاستنشاق


PNEUMONIA
هل هناك عناصر تشخيصية سريرية موجهة للعلاج ؟
إصابة مرافقة ( طرق تنفسية علوية , عصبية , هضمية )
رائحة القشع الكريهة
افتراق النبض و الحرارة
الحمامى العقدة
التهاب غشاء الطبل الفقاعي
التهاب الجلد المواتي
فقر الدم الانحلالي

PNEUMONIA
هل هناك عناصر تشخيصية شعاعية موجهة للعلاج ؟
شكل ذات الرئة
التكهف
ضخامة عقد سرية و منصفية
انصباب الجنب

تدبير المريض خارج المشفى دون وجود مرض مرافق

تدبير المريض خارج المشفى مع وجود مرض مرافق

Empirical treatment of CAP
السيفالوسبورين جيل I+II+III عن طريق الفم غير مناسبة لعلاج ذات الرئة بالمكورات الرئوية
عدم إعطاء الكينولون إذا أخذ قبل 3 أشهر
السيفوتاكسيم يجب أن يعطى تسريب وريدي خلال ½-1 ساعة
لا يستطب الماكروليد لعلاج الرئويات بسبب التعنيد(50%)

هل هناك علاجات أخرى إضافية ؟
السعال الجاف : دكستروميتورفان , كودئين
المقشعات + حالات المخاط + مضادات الهستامين و الموسعات القصبية غير مستطبة
هيبارين صغير الجزيئات في القصور التنفسي الحاد
الستيروئيدات بجرعات صغيرة في بعض الحالات
راحة + شرب سوائل بكثرة + تخفيف الألم الجنبي

هل هناك استطباب لمضادات الفيروسات ؟
مستطبة فقط في فصول الأنفلونزا + لدى عالي الخطورة ( زرع الطعوم ) + أعراض أنفلونزا منذ أقل منذ يومين

ما هي فترة المعالجة ؟
غير محددة
الفترة الاعتيادية =7-10 أيام ( 3-5 أيام بعد زوال الحرارة )
ميل لتقصير فترة العلاج ( ليفوفلوكساسين 750x2 5 أيام )
الجراثيم داخل الخلايا ( لجيونيلا) 14 يوم على الأقل

تدبير المريض في المشفى

ما هي استطبابات القبول بالعناية المشددة ؟
( معيار كبير أو معيارين صغيرين )
معايير كبرى :
الحاجة لتهوية ميكانيكية
صدمة إنتانية
معايير صغرى :
PaO2/FiO2 <250
إصابة أكثر من فص
الضغط الشرياني الإنقباضي أقل من 90 ملم زئبق

تدبير المريض في العناية المشددة

تدبير المريض في العناية المشددة ؟

يجب أن نغطي الرئويات و اللجيونيللا
الفلوروكينولون لوحده غير كافي

الرئويات :
- أموكسيسيللين 3غ وريدي
- في حالات تجرثم الدم دوائين يعطى دوائين
لجيونيللا : نعطي دوائين : ماكروليد + فلوروكينولون أو ماكروليد + ريفامبيسين أو فلوروكينولون + ريفامبيسين

تدبير ذات الرئة المكتسبة في المجتمع
هل من الضروري إعطاء الصادات من قبل الطبيب المعالج قبل التحويل إلى المشفى ؟
1. نعم في حالات ذوات الرئة الخطيرة + إذا يوجد تأخير في القبول أكثر من ساعتين BTC Guideline
2.في المشفى : يجب أن تعطى الجرعة الأولى في غرفة الإسعاف
IDSA/ATS Guideline

تدبير ذات الرئة المكتسبة في المجتمع
التحويل من العلاج الوريدي إلى الفموي :
فترة العلاج الوريدي غير معروفة
إذا كان المريض مستقر ديناميكياً + متحسن سريرياً + قادر على تناول العلاج فموياً + جهاز الهضم طبيعي

تدبير ذات الرئة المكتسبة في المجتمع
هل من الضروري إعطاء الصادات من قبل الطبيب المعالج قبل التحويل إلى المشفى ؟
1. نعم في حالات ذوات الرئة الخطيرة + إذا يوجد تأخير في القبول أكثر من ساعتين BTC Guideline
2.في المشفى : يجب أن تعطى الجرعة الأولى في غرفة الإسعاف
IDSA/ATS Guideline

تدبير ذات الرئة المكتسبة في المجتمع
التحويل من العلاج الوريدي إلى الفموي :
فترة العلاج الوريدي غير معروفة
إذا كان المريض مستقر ديناميكياً + متحسن سريرياً + قادر على تناول العلاج فموياً + جهاز الهضم طبيعي

متى يخرج المريض من المشفى ؟
عندما يستقر سريرياً
الحرارة أقل من 37
النبض أقل من 100
عدد مرات التنفس أقل من 24/د
الضغط الشرياني الإنقباضي أكثر من 90 ملم زئبق
O2% أكثر من 90% أو O2 أكثر من 60 ملم زئبق
القدرة على التناول عن طرق الفم
حالة عقلية طبيعية

المرضى غير المستجيبين :
يجب تمييز عدم الاستجابة عن ذات الرئة بطيئة الارتشاف
ذات الرئة بطيئة الارتشاف
ذات الرئة الغير مرتشفة
ذات الرئة الناكسة

كيف نتابع المريض ؟
لا يوجد متابعة محددة
مراجعة ثانية خلال 2-4 أيام
مراجعة إذا لم تزول الأعراض بعد 3 أسابيع
صورة صدر شعاعية بعد شهر ( متابعة بعيدة )

الوقاية :
لقاح الأنفلونزا
لقاح الرئويات

تدبير ذات الرئة المكتسبة في المجتمع

الاستشفاء :
1- CURB-65 criteria
2- Pneumonia severity index (PSI )

Thank you